Forum Toulousain d'ophtalmologie - Des étoiles plein les yeux -
Cette nouvelle édition 2025 touche plusieurs domaines de l’ophtalmologie et porte sur les -étoiles- - symptômes dont se plaignent nos patients, - taches que nous voyons sur la cornée, la rétine et ailleurs… - mais également innovations qui peuvent nous éblouir.
Rétinopathie diabétique proliférante à haut risque : comment gérer ?
Figure. Patiente de 48 ans prise en charge au CHU de Bordeaux. A. Stade initial : RDPHR (hémorragie rétrohyaloïdienne et intravitréenne). B. PPR effectuée de façon concomitante avec des injections d’anti-VEGF, avec présence d’une hémorragie intravitréenne résiduelle. C. RDP stabilisée avec PPR complète et résolution de l’hémorragie intravitréenne sans chirurgie avec la combinaison PPR + IVT d’anti-VEGF.
Figure 5. A. Examen biomicroscopique après instillation de fluorescéine. Sécheresse oculaire sévère à 8 mois d’une procédure Lasik associée à des douleurs de type neuropathique. B. Image en microscopie confocale objectivant la présence de névromes pouvant expliquer une partie des symptômes.
Figure 4. Images retrouvées en microscopie confocale des troncs stromaux 6 mois après un Smile ou un Lasik. Le processus de régénération n’est pas encore terminé et les troncs stromaux apparaissent défasciculés (A) ou fins et tortueux (B).
Figure 3. Images en microscopie confocale du plexus nerveux sous-basal chez un patient avant chirurgie (A) et à 1 mois (B) après un Lasik. La densité de l’innervation est inférieure à 1 mois par rapport à celle retrouvée après un Smile.
Figure 1. Innervation cornéenne vue en microscopie confocale – souris transgénique exprimant une protéine fluorescente dans les axones cornéens. A. Vue de face. Les différentes couleurs correspondent à différents types de fibres. B. Vue en coupe. Les terminaisons libres peptidergiques sont bien visibles dans l’épithélium coloré en bleu.
Figure 3. Trans-PKR : désépithélisation au laser Excimer uniquement dans la zone bénéficiant de la photoablation réfractive secondairement. L’aire désépithélialisée est donc plus restreinte que dans la PKR classique.
Plasties pupillaires : principales techniques et clés chirurgicales
Figure 2. Réparation d’une mydriase paralytique par la technique du lasso. A. Aspect préopératoire d’une mydriase paralytique sans défect irien. B. Multiples passages d’un fil de polypropylène 10-0 à travers le stroma irien sur tout son diamètre. C. Le lasso est serré et maintenu par un nœud coulissant afin de fermer la pupille. D. Aspect postopératoire.
Plasties pupillaires : principales techniques et clés chirurgicales
Figure 3. Réparation d’une iridodialyse par la technique de raccrochage ou « hang-back ». A. Aspect préopératoire d’une iridodialyse étendue sur 180°. B. Deux fils de polypropylène 10-0 doublement sertis sont passés dans le stroma irien et ressortis sous les volets scléraux préalablement réalisés. C. Les nœuds sont serrés et l’iris est réamarré à la sclère sous les volets qui sont ensuite suturés. D. Aspect postopératoire.
Quand et comment prescrire un traitement des paupières par lumière pulsée ?
Figure 2. Meibographie en transillumination avec le C-Diag® (clichés Dr Marty) : inflammation stade 0 à gauche (absence de télangiectasie) et stade 4 à droite (télangiectasies profondes).
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Résultats des séries de patients implantés de segments intracornéens allogéniques pour kératocône
Figure 1. Tomographie cornéenne par cohérence optique : le CAIRS est placé à 50% – et non à 80% comme pour les ICRS – de l’épaisseur cornéenne et mesure 402 μm d’épaisseur in vivo.
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Rétinopathie radique : diagnostic et prise en charge
Figure 4. Rétinographie grand champ montrant une papillopathie, une maculopathie et une rétinopathie radiques, avec un gros tronc vasculaire occlus (flèches) ainsi qu’une PPR laser complète, réalisée en prévention d’un glaucome néovasculaire en raison de l’irradiation des gros troncs vasculaires.
Rétinopathie radique : diagnostic et prise en charge
Figure 2. OCT-angiographie grand champ 18 mois après protonthérapie d’un mélanome choroïdien, montrant une rétinopathie, une maculopathie et une papillopathie radiques.
Doit-on opérer les membranes épirétiniennes à haute acuité visuelle ?
Figure 3. Désorganisation des couches rétiniennes internes (DRIL) chez un patient présentant une MER idiopathique. La limite entre les couches plexiforme et nucléaire internes (flèche orange) et entre les couches nucléaire interne et plexiforme externe (flèche bleue) sont irrégulières et non distinguables. Il existe des couches fovéolaires internes ectopiques (service d’ophtalmologie de l’hôpital Lariboisière).
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Doit-on opérer les membranes épirétiniennes à haute acuité visuelle ?
Figure 1. Membrane épirétinienne idiopathique. Couche hyperréflective à la surface de la membrane limitante interne. Plis rétiniens et effacement de la dépression fovéolaire (service d’ophtalmologie de l’hôpital Lariboisière).
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Traitement de première intention : iridotomie ou chirurgie du cristallin ?
Figure 3. Gonioscopie dynamique d’une fermeture primitive de l’angle sans synéchies périphériques : l’ensemble des structures de l’angle est visible, depuis l’anneau de Schwalbe jusqu’à la bande ciliaire.
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Traitement de première intention : iridotomie ou chirurgie du cristallin ?
Figure 1. Mesure de la flèche cristallinienne en OCT de segment antérieur (microns) : elle correspond à la mesure de la protrusion du cristallin en avant d’une ligne passant par les 2 éperons scléraux.
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Figure 2. Angiographie au vert d’indocyanine d’un patient présentant une CRSC chronique bilatérale. Notez l’asymétrie supérieure du drainage veineux choroïdien – étoiles rouges au niveau du territoire de la vortiqueuse temporale supérieure qui est dominant par rapport à celui de la temporale inférieure. Des pachyvaisseaux choroïdiens traversent la macula (flèche jaune).
Figure 1. Angiographie au vert d’indocyanine au temps intermédiaire d’un patient de 45 ans atteint d’une CRSC récidivante de son œil droit. Les plages d’hyperméabilité vasculaire choroïdienne sont bien visibles (flèches rouges).
Figure 1. Rétinophotos d’un patient myope fort présentant un glaucome traité par bithérapie. On note l’aspect dysversique des nerfs optiques qui présentent une large atrophie péripapillaire des 2 côtés. On note également l’atrophie choriorétinienne diffuse.
OCT-SD épithélial cornéen et rétro-illumination irienne combinés : contribution à une approche diagnostique multimodale de la pathologie cornéenne
Figure 6. Le Dupixent est un anticorps monoclonal qui bloque l’action de 2 cytokines, les interleukines 4 et 13. Ces protéines jouent un rôle dans les processus inflammatoires impliqués dans la survenue des symptômes de diverses maladies inflammatoires chroniques, telle la dermatite atopique, l’asthme, la polypose nasale. Environ 40 cas de kérato-conjonctivites iatrogènes ont été rapportés. Nous décrivons ici le premier cas de dystrophie de Cogan (Map Dot Fingerprint Dystrophy) induite par le Dupixent chez un patient que nous suivions depuis plusieurs années et qui a développé en quelques semaines une symptomatologie typique (kératalgie nocturne et au réveil, associée à un aspect sous-épithélial caractéristique (A) : l’irrégularité épithéliale est bien visible sur l’œil droit en rétro-illumination sur les cartes épithéliales (B) et en rétro-illumination, de façon superposée à l’image des implants multifocaux (C). Ces anomalies ont disparu en 3 mois à l’arrêt du traitement.
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OCT-SD épithélial cornéen et rétro-illumination irienne combinés : contribution à une approche diagnostique multimodale de la pathologie cornéenne
Figure 16. La dystrophie postérieure polymorphe est particulièrement bien visible sur l’image de rétro-illumination infrarouge par rapport à l’image de lampe à fente (B) ou de microscopie spéculaire (C).
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Évaluation de l’épithélium cornéen en OCT Spectral Domain
Figure 5. Insuffisance limbique : aspect en rayons de roue du mapping épithélial. Perte de la structure de la niche limbique sur les coupes limbiques. Hyperréflectivité de l’épithélium cornéen central.
Évaluation de l’épithélium cornéen en OCT Spectral Domain
Figure 2. Kératocône : aspect en donut du mapping épithélial (amincissement épithélial au sommet du cône entouré d’une couronne d’épaississement épithélial).
Place des technologies OCT Swept-Source dans l’analyse de la cornée
Figure 4. Coupe OCT Swept-Source (Anterion®) de segment antérieur d’un patient ayant été opéré de chirurgie combinée de la cataracte et de Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty (DMEK) une semaine plus tôt. Les coupes apportent une information tant sur l’état de la cornée (A), qui présente des plis descemétiques sans opacité, que sur le positionnement du greffon enroulé en chambre antérieure (B), posant l’indication d’une intervention de repositionnement en urgence ou de changement de greffon. La qualité de la résolution et la profondeur de l’image permettent également d’analyser le positionnement de l’implant (C, ici en chambre postérieure non tilté), l’ouverture de l’angle iridocornéen – dont les mesures figurent également sur l’outil Metrics – et la présence d’une iridotomie périphérique dont on pourra juger le caractère transfixiant ou non.
Place des technologies OCT Swept-Source dans l’analyse de la cornée
Figure 3. Coupe OCT Swept-Source (Anterion®) de segment antérieur d’un patient adapté en lentilles sclérales. On retrouve sur cette coupe horizontale la lentille sclérale (A), la clearance apicale (B) et la clearance limbique (C). L’adaptation de ce patient présentant une cornée irrégulière est facilitée par la qualité et la reproductibilité des mesures.
Figure 2. Laser Elios en pratique clinique. Image fournie par le Pr Cédric Schweitzer (CHU de Bordeaux) pour illustrer le principe d’utilisation du laser ELIOS.
Figure 1. Numéro unique bien visible sur une lentille Precilens en lumière bleue avec filtre jaune après instillation d’une goutte de fluorescéine. Le « M » indique une lentille DRL de myopie.
Figure 2. Lentille hybride à la lampe à fente. A. Examen en lumière blanche sans coloration : mobilité, centrage, comportement de la jupe souple. B. Examen en lumière bleue avec instillation d’une goutte de fluorescéine macromolécule.
Figure 4. Images retrouvées en microscopie confocale des troncs stromaux 6 mois après un Smile ou un Lasik. Le processus de régénération n’est pas encore terminé et les troncs stromaux apparaissent défasciculés (A) ou fins et tortueux (B).
Figure 3. Images en microscopie confocale du plexus nerveux sous-basal chez un patient avant chirurgie (A) et à 1 mois (B) après un Lasik. La densité de l’innervation est inférieure à 1 mois par rapport à celle retrouvée après un Smile.
Figure 1. Innervation cornéenne vue en microscopie confocale – souris transgénique exprimant une protéine fluorescente dans les axones cornéens. A. Vue de face. Les différentes couleurs correspondent à différents types de fibres. B. Vue en coupe. Les terminaisons libres peptidergiques sont bien visibles dans l’épithélium coloré en bleu.
Figure 5. A. Examen biomicroscopique après instillation de fluorescéine. Sécheresse oculaire sévère à 8 mois d’une procédure Lasik associée à des douleurs de type neuropathique. B. Image en microscopie confocale objectivant la présence de névromes pouvant expliquer une partie des symptômes.
Figure 3. Images en microscopie confocale du plexus nerveux sous-basal chez un patient avant chirurgie (A) et à 1 mois (B) après un Lasik. La densité de l’innervation est inférieure à 1 mois par rapport à celle retrouvée après un Smile.
Figure 1. Innervation cornéenne vue en microscopie confocale – souris transgénique exprimant une protéine fluorescente dans les axones cornéens. A. Vue de face. Les différentes couleurs correspondent à différents types de fibres. B. Vue en coupe. Les terminaisons libres peptidergiques sont bien visibles dans l’épithélium coloré en bleu.
Figure 5. A. Examen biomicroscopique après instillation de fluorescéine. Sécheresse oculaire sévère à 8 mois d’une procédure Lasik associée à des douleurs de type neuropathique. B. Image en microscopie confocale objectivant la présence de névromes pouvant expliquer une partie des symptômes.
Figure 4. Images retrouvées en microscopie confocale des troncs stromaux 6 mois après un Smile ou un Lasik. Le processus de régénération n’est pas encore terminé et les troncs stromaux apparaissent défasciculés (A) ou fins et tortueux (B).
Figure 1. Innervation cornéenne vue en microscopie confocale – souris transgénique exprimant une protéine fluorescente dans les axones cornéens. A. Vue de face. Les différentes couleurs correspondent à différents types de fibres. B. Vue en coupe. Les terminaisons libres peptidergiques sont bien visibles dans l’épithélium coloré en bleu.
Figure 5. A. Examen biomicroscopique après instillation de fluorescéine. Sécheresse oculaire sévère à 8 mois d’une procédure Lasik associée à des douleurs de type neuropathique. B. Image en microscopie confocale objectivant la présence de névromes pouvant expliquer une partie des symptômes.
Figure 4. Images retrouvées en microscopie confocale des troncs stromaux 6 mois après un Smile ou un Lasik. Le processus de régénération n’est pas encore terminé et les troncs stromaux apparaissent défasciculés (A) ou fins et tortueux (B).
Figure 3. Images en microscopie confocale du plexus nerveux sous-basal chez un patient avant chirurgie (A) et à 1 mois (B) après un Lasik. La densité de l’innervation est inférieure à 1 mois par rapport à celle retrouvée après un Smile.
Figure 3. Trans-PKR : désépithélisation au laser Excimer uniquement dans la zone bénéficiant de la photoablation réfractive secondairement. L’aire désépithélialisée est donc plus restreinte que dans la PKR classique.
Figure 3. Réparation d’une iridodialyse par la technique de raccrochage ou « hang-back ». A. Aspect préopératoire d’une iridodialyse étendue sur 180°. B. Deux fils de polypropylène 10-0 doublement sertis sont passés dans le stroma irien et ressortis sous les volets scléraux préalablement réalisés. C. Les nœuds sont serrés et l’iris est réamarré à la sclère sous les volets qui sont ensuite suturés. D. Aspect postopératoire.
Figure 2. Réparation d’une mydriase paralytique par la technique du lasso. A. Aspect préopératoire d’une mydriase paralytique sans défect irien. B. Multiples passages d’un fil de polypropylène 10-0 à travers le stroma irien sur tout son diamètre. C. Le lasso est serré et maintenu par un nœud coulissant afin de fermer la pupille. D. Aspect postopératoire.
Figure 3. Réparation d’une iridodialyse par la technique de raccrochage ou « hang-back ». A. Aspect préopératoire d’une iridodialyse étendue sur 180°. B. Deux fils de polypropylène 10-0 doublement sertis sont passés dans le stroma irien et ressortis sous les volets scléraux préalablement réalisés. C. Les nœuds sont serrés et l’iris est réamarré à la sclère sous les volets qui sont ensuite suturés. D. Aspect postopératoire.
Figure 2. Réparation d’une mydriase paralytique par la technique du lasso. A. Aspect préopératoire d’une mydriase paralytique sans défect irien. B. Multiples passages d’un fil de polypropylène 10-0 à travers le stroma irien sur tout son diamètre. C. Le lasso est serré et maintenu par un nœud coulissant afin de fermer la pupille. D. Aspect postopératoire.
Figure 2. OCT-angiographie grand champ 18 mois après protonthérapie d’un mélanome choroïdien, montrant une rétinopathie, une maculopathie et une papillopathie radiques.
Figure 4. Rétinographie grand champ montrant une papillopathie, une maculopathie et une rétinopathie radiques, avec un gros tronc vasculaire occlus (flèches) ainsi qu’une PPR laser complète, réalisée en prévention d’un glaucome néovasculaire en raison de l’irradiation des gros troncs vasculaires.
Figure 1. Membrane épirétinienne idiopathique. Couche hyperréflective à la surface de la membrane limitante interne. Plis rétiniens et effacement de la dépression fovéolaire (service d’ophtalmologie de l’hôpital Lariboisière).
Figure 3. Désorganisation des couches rétiniennes internes (DRIL) chez un patient présentant une MER idiopathique. La limite entre les couches plexiforme et nucléaire internes (flèche orange) et entre les couches nucléaire interne et plexiforme externe (flèche bleue) sont irrégulières et non distinguables. Il existe des couches fovéolaires internes ectopiques (service d’ophtalmologie de l’hôpital Lariboisière).
Figure 1. Membrane épirétinienne idiopathique. Couche hyperréflective à la surface de la membrane limitante interne. Plis rétiniens et effacement de la dépression fovéolaire (service d’ophtalmologie de l’hôpital Lariboisière).
Figure 3. Désorganisation des couches rétiniennes internes (DRIL) chez un patient présentant une MER idiopathique. La limite entre les couches plexiforme et nucléaire internes (flèche orange) et entre les couches nucléaire interne et plexiforme externe (flèche bleue) sont irrégulières et non distinguables. Il existe des couches fovéolaires internes ectopiques (service d’ophtalmologie de l’hôpital Lariboisière).
Figure 1. Mesure de la flèche cristallinienne en OCT de segment antérieur (microns) : elle correspond à la mesure de la protrusion du cristallin en avant d’une ligne passant par les 2 éperons scléraux.
Figure 3. Gonioscopie dynamique d’une fermeture primitive de l’angle sans synéchies périphériques : l’ensemble des structures de l’angle est visible, depuis l’anneau de Schwalbe jusqu’à la bande ciliaire.
Figure 1. Angiographie au vert d’indocyanine au temps intermédiaire d’un patient de 45 ans atteint d’une CRSC récidivante de son œil droit. Les plages d’hyperméabilité vasculaire choroïdienne sont bien visibles (flèches rouges).
Figure 2. Angiographie au vert d’indocyanine d’un patient présentant une CRSC chronique bilatérale. Notez l’asymétrie supérieure du drainage veineux choroïdien – étoiles rouges au niveau du territoire de la vortiqueuse temporale supérieure qui est dominant par rapport à celui de la temporale inférieure. Des pachyvaisseaux choroïdiens traversent la macula (flèche jaune).
Figure 16. La dystrophie postérieure polymorphe est particulièrement bien visible sur l’image de rétro-illumination infrarouge par rapport à l’image de lampe à fente (B) ou de microscopie spéculaire (C).
Figure 6. Le Dupixent est un anticorps monoclonal qui bloque l’action de 2 cytokines, les interleukines 4 et 13. Ces protéines jouent un rôle dans les processus inflammatoires impliqués dans la survenue des symptômes de diverses maladies inflammatoires chroniques, telle la dermatite atopique, l’asthme, la polypose nasale. Environ 40 cas de kérato-conjonctivites iatrogènes ont été rapportés. Nous décrivons ici le premier cas de dystrophie de Cogan (Map Dot Fingerprint Dystrophy) induite par le Dupixent chez un patient que nous suivions depuis plusieurs années et qui a développé en quelques semaines une symptomatologie typique (kératalgie nocturne et au réveil, associée à un aspect sous-épithélial caractéristique (A) : l’irrégularité épithéliale est bien visible sur l’œil droit en rétro-illumination sur les cartes épithéliales (B) et en rétro-illumination, de façon superposée à l’image des implants multifocaux (C). Ces anomalies ont disparu en 3 mois à l’arrêt du traitement.
Figure 2. Kératocône : aspect en donut du mapping épithélial (amincissement épithélial au sommet du cône entouré d’une couronne d’épaississement épithélial).
Figure 5. Insuffisance limbique : aspect en rayons de roue du mapping épithélial. Perte de la structure de la niche limbique sur les coupes limbiques. Hyperréflectivité de l’épithélium cornéen central.
Figure 3. Coupe OCT Swept-Source (Anterion®) de segment antérieur d’un patient adapté en lentilles sclérales. On retrouve sur cette coupe horizontale la lentille sclérale (A), la clearance apicale (B) et la clearance limbique (C). L’adaptation de ce patient présentant une cornée irrégulière est facilitée par la qualité et la reproductibilité des mesures.
Figure 4. Coupe OCT Swept-Source (Anterion®) de segment antérieur d’un patient ayant été opéré de chirurgie combinée de la cataracte et de Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty (DMEK) une semaine plus tôt. Les coupes apportent une information tant sur l’état de la cornée (A), qui présente des plis descemétiques sans opacité, que sur le positionnement du greffon enroulé en chambre antérieure (B), posant l’indication d’une intervention de repositionnement en urgence ou de changement de greffon. La qualité de la résolution et la profondeur de l’image permettent également d’analyser le positionnement de l’implant (C, ici en chambre postérieure non tilté), l’ouverture de l’angle iridocornéen – dont les mesures figurent également sur l’outil Metrics – et la présence d’une iridotomie périphérique dont on pourra juger le caractère transfixiant ou non.
Figure 1. Numéro unique bien visible sur une lentille Precilens en lumière bleue avec filtre jaune après instillation d’une goutte de fluorescéine. Le « M » indique une lentille DRL de myopie.
Figure 1. Numéro unique bien visible sur une lentille Precilens en lumière bleue avec filtre jaune après instillation d’une goutte de fluorescéine. Le « M » indique une lentille DRL de myopie.
A-Rio Aquitaine-Rencontres Interactives en Ophtalmologie
Bordeaux - France
Aquitaine - Rencontres Interactives en Ophtalmologie se déroulera à la Cité Mondiale de Bordeaux
Pour cette nouvelle édition, le quatuor organisateur habituel propose le fil rouge des « Algorithmes décisionnels : du bon sens clinique à l’usage de l’IA ». 4 sessions thématiques enchaînant cas pratiques, vidéos et symposiums de l’industrie.
