Cataractes complexes : choix de l’anesthésie et de la technique opératoire
Définir une cataracte complexe est un exercice à la fois simple et complexe tant il peut dépendre de considérations anatomiques liées à l’œil, et performatives liées au chirurgien. La cataracte complexe pourrait être définie comme justifiant une intervention nécessitant une expertise technique particulière et présentant un risque accru de complications. L’enjeu va être de s’assurer, en préopératoire comme en peropératoire, d’être en mesure de répondre au mieux aux exigences d’une telle chirurgie. Il conviendra également d’avertir le patient de la nature et de la probabilité du risque.
Encadré 1. Le point de vue de l’anesthésiste
La chirurgie de la cataracte peut être définie comme étant complexe par le médecin anesthésiste et cependant rester simple techniquement. On pourrait subdiviser les causes de ces cataractes complexes en 3 sous-groupes : l’anxiété, le terrain morbide et effectivement les cataractes complexes sur le plan chirurgical.
Une chirurgie de la cataracte compliquée durera probablement plus longtemps. La prolongation de la sédation en ventilation spontanée va augmenter le risque de désaturation ou de perte de la compliance du patient par désinhibition. L’anticipation d’une anesthésie générale (AG) avec le contrôle des voies aériennes serait plus appropriée, mais exposerait le patient à de nouveaux risques intrinsèques à l’AG.
L’anxiété, bien documentée dans la littérature, peut faire d’une cataracte simple une chirurgie complexe. Cette anxiété peut provenir du patient, pour lequel une sédation plus ou moins profonde sera nécessaire. Une chirurgie techniquement compliquée peut générer un stress au sein de l’équipe chirurgicale pouvant amplifier l’anxiété du patient. Dès lors que le patient n’est pas endormi, il peut ressentir cette anxiété ou amplifier la sienne.
Enfin, la morbidité du terrain chez un patient nécessitant une sédation peut complexifier la situation. Un sujet présentant une dysmorphie faciale, un syndrome d’apnée du sommeil, une toux chronique ou une oxygénodépendance au repos, entre autres, imposera un choix de molécule adaptée pour anticiper le risque de désaturation.
La complexité est multifactorielle et interdépendante (anxiété-terrain-technicité). Une bonne coopération entre l’ophtalmologiste et l’anesthésiste est primordiale pour qu’une cataracte complexe devienne simple.
Encadré 2. Procédures et matériels spécifiques présents dans le bloc opératoire
Chirurgien, anesthésiste et personnel rodés
Phacoémulsificateur
• Paramétrages adaptés aux situations
• Pointes de 20G • Kit de vitrectomie
• Microcathéter de 24G (19 mm) pour la vitrectomie à 2 voies
Instruments
• Sinskey, chopper
• Instruments spécifiques au geste prévu
Pharmacologie
• Mydrane®
• Miostat®, Miochole®
Dispositifs médicaux
• Produits viscoélastiques adaptés
• VisionBlue®
• Crochets iriens, anneau de Malyugin…
• Stabilisateurs capsulaires
Dispositifs médicaux implantables
• Anneau de tension de sac
• Implants adaptés, parfois plusieurs choix
