La prise en charge de la DMLA exsudative est un enjeu de santé publique. Malgré une amélioration régulière de nos pratiques, les dernières études de vraie vie montrent régulièrement qu’en France, les patients sont sous-traités comparativement à certains pays européens. Ce sous-traitement entraîne des gains d’acuité visuelle inférieurs à ceux observés dans les études pivotales [1,2].

La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est une pathologie multifactorielle complexe touchant le sujet âgé. Elle atteint principalement la macula, zone centrale de la rétine responsable de la vision de précision.

Nous rapportons le cas d’un patient de 78 ans consultant en urgence pour une baisse d’acuité visuelle brutale de l’œil gauche (OG), son œil unique. Ce patient, monophtalme suite à la perte de l’œil droit (OD) sur une dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) exsudative évoluée, était suivi pour son OG pour une DMLA atrophique. Les dernières injections intravitréennes de ranibizumab sur l’OD dataient d’il y a 3 ans. Il ­présentait comme antécédent un carcinome rénal avec métastases pancréatiques et une coronaropathie stentée.

En 2005, l’avènement des injections intravitréennes d’anti-VEGF (vascular endothelial growth factor) a véritablement révolutionné le pronostic fonctionnel des patients présentant une DMLA dans sa forme néovasculaire. La commercialisation des anti-VEGF, actuellement utilisés en pratique quotidienne (ranibizumab et aflibercept), a été rendue possible grâce aux résultats des études pivotales (VIEW 1,2 pour l’aflibercept, MARINA et ANCHOR pour le ranibizumab) qui imposaient des schémas de traitement très rigoureux (injections mensuelles pour le ranibizumab et bimestrielles…

Depuis quelques années, l’OCT-angiographie (OCT-A) nous permet une visualisation non-invasive de la vascularisation des différentes couches rétiniennes et choroïdiennes. Dans la DMLA, l’OCT-A permet le plus souvent le diagnostic des néovaisseaux choroïdiens (NVC) mais également leur suivi qualitatif et quantitatif.

 Le 16e congrès EURETINA (Société Européenne de Retina, Macula et Vitré) s’est tenu au Bella Center de Copenhague (Danemark) du 8 au 11 septembre dernier. Du 15 au 18 octobre, s’est déroulé à Chicago le congrès de l’AAO (Association américaine d’ophtalmologie). Plusieurs sessions notamment sur la DMLA néovasculaire, la DMLA atrophique et la rétinopathie diabétique, ont rapportées les principales avancées en termes de traitements, de protocoles de suivi ou encore de résultats d’études.

La DMLA est une maladie chronique, favorisée par le vieillissement. Comme toutes les autres maladies dégénératives, elle peut être très mal acceptée par le patient. Ce, d’autant plus, que la perception du vieillissement a beaucoup changé avec le temps, les patients « âgés » d’aujourd’hui ne sont plus les mêmes qu’autrefois.

Récemment une patiente m’a demandé « Où en sommes-nous dans la DMLA atrophique ? » « On est sur la bonne voie ! » lui ai-je répondu. En effet, plusieurs voies de recherche ont été repérées et certaines sont actuellement en cours d’évaluation. Des solutions se dessinent aussi en DMLA atrophique. Dans cet article, nous allons faire le point sur le traitement de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) atrophique en quatre questions.

Depuis que les anti-VEGF ont créé une véritable révolution dans la prise en charge de la DMLA exsudative, notre exigence et celle des patients ont évolué. Alors que nous nous satisfaisions tous il y a neuf ans de parvenir à contrôler une exsudation avec des injections intravitréennes mensuelles, l’objectif est aujourd’hui d’alléger au maximum le poids de la prise en charge et de la rendre plus efficace.

L’avènement des anti-VEGF a constitué une révolution pour la prise en charge des patients souffrant de DMLA et pour leur pronostic visuel. L’émergence concomitante de l’OCT a bousculé les pratiques en mettant au centre de la prise en charge ce nouvel outil diagnostic performant. De ce fait, le traitement de la DMLA exsudative repose à présent exclusivement sur ces molécules. L’information initiale des patients sur les modalités du traitement et de son caractère potentiellement répété et chronique, ainsi que sur l’importance de la régularité du suivi est primordiale.

Le diagnostic des pathologies rétiniennes repose, depuis plus de 60 ans, sur l’angiographie à la fluorescéine. L’avènement de l’angiographie au vert d’indocyanine (ICG), il y a 20 ans, a également permis la visualisation de la vascularisation choroïdienne, et, par conséquent, une meilleure détection de ces pathologies. L’OCT-angiographie (OCT-A) est un nouvel instrument non-invasif. Son rôle est complémentaire dans le bilan d’imagerie d’un patient avec une pathologie rétinienne, qu’elle soit vasculaire, dégénérative ou bien inflammatoire.

Présence ou absence de néovaisseaux ? Telle est la question. La réponse est parfois difficile à obtenir, laissant la place à des hésitations concernant la prise en charge optimale du patient : observation simple ? Suivi rapproché ? Traitement anti-VEGF ? Chez le sujet âgé, la présence de certaines maculopathies dites formes frontières de la DMLA pose aussi un problème de diagnostic différentiel. Cela peut être aussi source d’angoisse pour les patients, cherchant à comprendre s’ils ont effectivement une DMLA.

La présence de décollements de l’épithélium pigmentaire associés à la DMLA est ­classiquement associée à un moins bon pronostic visuel chez les patients. Mais sont-ils vraiment de mauvais pronostic et pourquoi ? Existe-t-il des facteurs prédictifs de complication ou d’évolution ? Quelle est la thérapeutique la plus adaptée ? Autant de questions auxquelles cet article répond.

L'OCT-angiographie (OCTA) est une nouvelle technique d'imagerie permettant une visualisation « en face » précise de l'architecture capillaire maculaire sans injection de colorant. Les très nombreux travaux et publications de recherche sur l'OCTA témoignent de l'impact important de son développement. En s'affranchissant des problèmes de diffusion de colorant et de superposition des deux plexus capillaires, l'OCTA représente en effet un outil diagnostique et de suivi dans de nombreuses pathologies rétiniennes et choroïdiennes, mais elle reste cependant limitée par son champ…

L'OCT est un examen simple à réaliser, non invasif, très précis dans la visualisation des anomalies rétiniennes et sous-rétiniennes de la DMLA. De ce fait, il existe une tendance à vouloir analyser la DMLA en s'appuyant de manière isolée sur les données de l'OCT qui sont parfois interprétées de manière binaire «fluide or not fluide». Or, à l'époque de l'imagerie multimodale, cette démarche simpliste nous expose à des erreurs diagnostiques multiples qui risquent de compromettre le devenir fonctionnel de nos patients. Cet article décrit les principales…