L’ARVO s’achève à Honolulu, et nous rentrons, la tête pleine de nouveautés. Le Kilauea n’a pas encore déversé ses rivières de lave. La SFO se profile. Il est temps de faire le bilan des nouveautés en DMLA.

Décidément, la forme atrophique est le parent pauvre des dégénérescences maculaires liées à l’âge. Alors qu’il n’existe aucun traitement disponible pour cette forme clinique, l’espoir est toutefois de rigueur, supporté par de nombreux essais cliniques en cours.

La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) sèche est de loin la première cause d’atrophie maculaire, à l’origine d’une baisse d’acuité visuelle sévère uni- ou bilatérale en cas d’atteinte fovéale. Cependant, il ne faut pas méconnaître ses principaux diagnostics différentiels, plus rares, pour lesquels il existe une prise en charge spécifique.

La prise en charge de la DMLA exsudative est un enjeu de santé publique. Malgré une amélioration régulière de nos pratiques, les dernières études de vraie vie montrent régulièrement qu’en France, les patients sont sous-traités comparativement à certains pays européens. Ce sous-traitement entraîne des gains d’acuité visuelle inférieurs à ceux observés dans les études pivotales [1,2].

La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est une pathologie multifactorielle complexe touchant le sujet âgé. Elle atteint principalement la macula, zone centrale de la rétine responsable de la vision de précision.

Nous rapportons le cas d’un patient de 78 ans consultant en urgence pour une baisse d’acuité visuelle brutale de l’œil gauche (OG), son œil unique. Ce patient, monophtalme suite à la perte de l’œil droit (OD) sur une dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) exsudative évoluée, était suivi pour son OG pour une DMLA atrophique. Les dernières injections intravitréennes de ranibizumab sur l’OD dataient d’il y a 3 ans. Il ­présentait comme antécédent un carcinome rénal avec métastases pancréatiques et une coronaropathie stentée.

En 2005, l’avènement des injections intravitréennes d’anti-VEGF (vascular endothelial growth factor) a véritablement révolutionné le pronostic fonctionnel des patients présentant une DMLA dans sa forme néovasculaire. La commercialisation des anti-VEGF, actuellement utilisés en pratique quotidienne (ranibizumab et aflibercept), a été rendue possible grâce aux résultats des études pivotales (VIEW 1,2 pour l’aflibercept, MARINA et ANCHOR pour le ranibizumab) qui imposaient des schémas de traitement très rigoureux (injections mensuelles pour le ranibizumab et bimestrielles…

Depuis quelques années, l’OCT-angiographie (OCT-A) nous permet une visualisation non-invasive de la vascularisation des différentes couches rétiniennes et choroïdiennes. Dans la DMLA, l’OCT-A permet le plus souvent le diagnostic des néovaisseaux choroïdiens (NVC) mais également leur suivi qualitatif et quantitatif.

 Le 16e congrès EURETINA (Société Européenne de Retina, Macula et Vitré) s’est tenu au Bella Center de Copenhague (Danemark) du 8 au 11 septembre dernier. Du 15 au 18 octobre, s’est déroulé à Chicago le congrès de l’AAO (Association américaine d’ophtalmologie). Plusieurs sessions notamment sur la DMLA néovasculaire, la DMLA atrophique et la rétinopathie diabétique, ont rapportées les principales avancées en termes de traitements, de protocoles de suivi ou encore de résultats d’études.

La DMLA est une maladie chronique, favorisée par le vieillissement. Comme toutes les autres maladies dégénératives, elle peut être très mal acceptée par le patient. Ce, d’autant plus, que la perception du vieillissement a beaucoup changé avec le temps, les patients « âgés » d’aujourd’hui ne sont plus les mêmes qu’autrefois.

Récemment une patiente m’a demandé « Où en sommes-nous dans la DMLA atrophique ? » « On est sur la bonne voie ! » lui ai-je répondu. En effet, plusieurs voies de recherche ont été repérées et certaines sont actuellement en cours d’évaluation. Des solutions se dessinent aussi en DMLA atrophique. Dans cet article, nous allons faire le point sur le traitement de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) atrophique en quatre questions.

Depuis que les anti-VEGF ont créé une véritable révolution dans la prise en charge de la DMLA exsudative, notre exigence et celle des patients ont évolué. Alors que nous nous satisfaisions tous il y a neuf ans de parvenir à contrôler une exsudation avec des injections intravitréennes mensuelles, l’objectif est aujourd’hui d’alléger au maximum le poids de la prise en charge et de la rendre plus efficace.

L’avènement des anti-VEGF a constitué une révolution pour la prise en charge des patients souffrant de DMLA et pour leur pronostic visuel. L’émergence concomitante de l’OCT a bousculé les pratiques en mettant au centre de la prise en charge ce nouvel outil diagnostic performant. De ce fait, le traitement de la DMLA exsudative repose à présent exclusivement sur ces molécules. L’information initiale des patients sur les modalités du traitement et de son caractère potentiellement répété et chronique, ainsi que sur l’importance de la régularité du suivi est primordiale.

Le diagnostic des pathologies rétiniennes repose, depuis plus de 60 ans, sur l’angiographie à la fluorescéine. L’avènement de l’angiographie au vert d’indocyanine (ICG), il y a 20 ans, a également permis la visualisation de la vascularisation choroïdienne, et, par conséquent, une meilleure détection de ces pathologies. L’OCT-angiographie (OCT-A) est un nouvel instrument non-invasif. Son rôle est complémentaire dans le bilan d’imagerie d’un patient avec une pathologie rétinienne, qu’elle soit vasculaire, dégénérative ou bien inflammatoire.

Présence ou absence de néovaisseaux ? Telle est la question. La réponse est parfois difficile à obtenir, laissant la place à des hésitations concernant la prise en charge optimale du patient : observation simple ? Suivi rapproché ? Traitement anti-VEGF ? Chez le sujet âgé, la présence de certaines maculopathies dites formes frontières de la DMLA pose aussi un problème de diagnostic différentiel. Cela peut être aussi source d’angoisse pour les patients, cherchant à comprendre s’ils ont effectivement une DMLA.