Malgré leur rareté, les uvéites postérieures restent un défi pour l’ophtalmologiste. La complexité de la présentation clinique, la diversité étiologique et les nombreuses stratégies thérapeutiques imposent une prise en charge méthodique, faisant intervenir plusieurs acteurs médicaux. La majorité des patients consultent initialement en ville et l’ophtalmologiste peut alors rapidement juger du degré d’urgence et de la sévérité de chaque situation.
Le Dr Faudi passe en revue les différentes étiologies d’uvéite postérieure en distinguant les syndromes de mascarade, les infections et, bien sûr, les atteintes auto-immunes. Ces dernières peuvent être limitées à l’œil ou s’intégrer dans un cadre systémique plus global. Le faible rendement des bilans systématiques explique leur abandon depuis plus d’une décennie. Une approche systématique et raisonnée est nécessaire pour affiner le bilan.
Le Pr Gueudry nous démontre dans quelle mesure les explorations sont effectuées de façon ciblée. Elles visent surtout à éliminer une pseudo-uvéite ou une infection. Seules quelques entités auto-immunes, comme la Birdshot rétinochoroïdopathie ou la sarcoïdose, peuvent bénéficier d’analyses biologiques et radiologiques adéquates.
L’analyse rétinochoroïdienne a indéniablement bénéficié des nouvelles technologies d’imagerie multimodale. Le Pr Weber nous apporte les clés nécessaires à l’utilisation optimale des différents outils d’imagerie. Les photographies à grand champ nous permettent de mieux évaluer l’inflammation vasculaire périphérique. L’OCT-A a suscité beaucoup d’espoir mais son apport reste actuellement encore assez limité. L’intérêt du champ visuel et de l’électrophysiologie demeure important dans certaines formes d’inflammation chronique.
Une fois l’orientation diagnostique obtenue, il faut encore choisir la bonne stratégie thérapeutique. Ce serait une erreur d’opposer les traitements locaux et les traitements systémiques. Ce sont plutôt des approches complémentaires. L’œdème maculaire est certainement la complication la plus fréquente nécessitant l’initiation du traitement. Le Dr Sales de Gauzy nous rappelle les règles fondamentales de la corticothérapie locale, sous-ténonienne, sous-conjonctivale ou intravitréenne. L’arrivée récente de l’implant à libération prolongée d’acétonide de fluocinolone permet de maintenir une rémission prolongée jusqu’à 3 ans. La surveillance de l’hypertonie oculaire doit être effectuée au long cours, avec une zone à risque autour de 8 à 9 mois.
Enfin, les progrès dans le domaine du traitement systémique ont également été remarquables. Après la bonne surprise des anti-TNF alpha, les anti-IL6 trouvent progressivement leur place en deuxième ligne. Le Dr Ghembaza nous donne les clés de la réussite d’un traitement systémique adapté à chaque cas, en évitant le plus possible les corticoïdes généraux. La collaboration avec l’interniste est non seulement capitale pour la prescription des agents biologiques mais également pour leur surveillance.
Ce dossier résume les principaux points à connaître pour optimiser la prise en charge des patients atteints d’une inflammation intraoculaire touchant le segment postérieur.

Bonne lecture et bonne année 2023 !

Pr Bahram Bodaghi
Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Sorbonne université, Paris