Calcul de la puissance de l’implant intraoculaire après une chirurgie réfractive cornéenne
Malgré les progrès accomplis par les formules spécifiques à ces situations, une erreur de prédiction supérieure à 0,5 D dans 31 à 60% des yeux est décrite dans la littérature [1] et pose d’autant plus problème chez une population exigeante, habituée à l’indépendance aux lunettes et marquée par la précision des procédures laser. Une compréhension fine des mécanismes menant aux erreurs de calcul est fondamentale pour adapter ces derniers aux situations parfois très spécifiques de nos patients.
Il est important de noter qu’après une chirurgie laser myopique, le rapport antérieur/postérieur augmente, alors qu’il diminue après KR. Les formules postlaser myopique et post-KR doivent donc compenser des erreurs induites de sens opposé. L’utilisation de Haigis-L pour un œil opéré de KR peut donc entraîner une augmentation de l’erreur de prédiction ! Il est fondamental d’utiliser une formule développée pour la situation précise de l’œil étudié.
Il n’est pas rare de noter des variations diurnes de puissance cornéenne (et donc de réfraction) de plus d’une dioptrie chez les yeux opérés de KR. Il ne faut pas hésiter, pour un patient exigeant, à faire une biométrie le matin et une autre l’après-midi, et à prévenir de la persistance de ces fluctuations après une chirurgie de la cataracte.
Pour ajuster le calcul du deuxième œil, il est souvent utile de compenser 60% de l’erreur faite par les formules sur le premier œil [4]. Il est important, dans ce cas, de bien retrancher la réfraction prédite pour la puissance posée de la réfraction postopératoire réelle (et ce pour chaque formule). La « cible souhaitée » par le chirurgien n’a pas de valeur en elle-même : seule la réfraction prédite pour la puissance posée doit être considérée.
Si les formules sont légèrement discordantes – ce qui est en général le cas –, l’incertitude devra pencher du côté le moins risqué : une légère erreur myopique sera préférée pour un œil dominé, tandis qu’une erreur légèrement hypermétropique sera préférée dans le cas d’un implant multifocal ou sur un œil dominant implanté en EDOF, pour ne pas perdre en vision de loin.
Points majeurs
• Commencer par l’œil dominé, compenser l’erreur sur l’œil dominant.
• Pas de multifocaux sur KR ou PresbyLasik.
• La détermination du type de traitement est un préalable indispensable au calcul.
• Ne jamais utiliser une formule prévue pour une situation particulière dans une autre situation.
• Le calculateur PEARL et le calculateur de l’ASCRS permettent de réaliser la plupart des calculs complexes.
• La formule de Haigis associée au TCRP central est un bon « couteau suisse », utile pour les cas très atypiques.
